分管院长、医务科长定期抽查科室三级医师查房、疑难病例、死亡病例的讨论，并进行点评和反馈，把医疗质量的各项制度落到实处。

3在健全组织上下功夫，加大考核力度，提高医疗质量

加强组织机构建设，转变管理理念是保证医疗质量有效管理的基础。

医院在20xx年晋升二甲时成立了医疗质量管理委员会，但基本上形同虚设，日常工作由医务科承担，所以有时流于形式，在管理上没有创新举措，体现不出管理特色。

近两年来，医院改变以往单纯由医务科管理的模式，充分发挥医疗质量管理委员会的作用，如医务科与门诊部联合检查门诊医疗质量，包括申请单、门诊日志、告知书的填写、门诊病志的书写质量等内容；与药剂科联合检查，包括处方的书写质量、抽查病志中的合理用药及过度医疗行为、抗菌药物的规范使用及处方的点评等内容；与医保科联合对在院、归档病志进行抽查，对在院病志采取由科室质控小组把关、科主任审查、医疗质量管理委员会抽查的方式；对出院病志首先由科主任审核签字，病案质控专职人员全面复核，对有问题的病志进行反馈整改后上架。

对发现问题与绩效考核挂钩，进行扣分与经济处罚，年终与科室、个人的评先、晋级挂钩，并由绩效考核办公室编辑出版信息简报，每月一期，其内容涵盖临床、医技、护理、药剂、器械、感染、门诊、财务、信息、环境卫生等多方面内容，下发到各科室，并对经常出现问题的科室及个人进行批评，对表现好的科室给予表扬，使各科室人员都能做到知己知彼，促进医疗质量的持续改进。

4实行医疗质量自查制度

从今年年初起，开展业务科室医疗质量自检，科室质控小组对本科室的医疗质量全面把关，并于每月初5日内上报医疗质量自查表，其内容包括科室人员"三基三严"培训内容、理论考试、技能操作考核、医疗隐患的自查及整改、病志质量的评估（包括诊疗计划的实施、上级医师的查房、诊断治疗的适宜性、病人病情变化的分析、记录的完整性等内容），医务科每月进行抽样复核，并进行书面反馈，采取后续措施加以改进，切实提高了医疗质量。